આ પ્લેન ક્રેશ, પ્રસ્થાન પ્રક્રિયાઓ, રાત્રે ઉડતી જોખમો , ભૂપ્રદેશમાં નિયંત્રિત ઉડ્ડયન , VFR / IFR ક્લિયરન્સ, અને પાયલોટ્સ માર્ગદર્શન અને સલાહ વિશે ફ્લાઇટ સેવા નિષ્ણાતોની ભૂમિકા સહિત અનેક મુદ્દાઓ અંગે સર્વત્ર પાઇલોટ્સ માટે ચેતવણી તરીકે સેવા આપવી જોઈએ. ફ્લાઇટ
એનટીએસબીના અકસ્માત અહેવાલ મુજબ , માર્ચ 16, 1991 ના રોજ બ્રાઉન ફીલ્ડ મ્યુનિસિપલ એરપોર્ટથી ટેકઓફ પછી હોકર સીડલી DH.125-1 એ / 52 એરક્રાફ્ટ (હોકર 800 નું જૂનું સંસ્કરણ) પર્વત પર અથડાયું. બે પાયલોટ્સ અને આઠ મુસાફરો બોર્ડ પર હત્યા કરવામાં આવી હતી, સાત બેન્ડ સભ્યો અને દેશ સુપરસ્ટાર રીબા મેકઇંટેરનું બેન્ડ સહિત મેનેજર સહિત. મૅકઈન્ટેરે, તેના પતિ સાથે, જે તેના મેનેજર પણ હતા, તેણે સવારે સવારે સવારે પહેલાં સાન ડિએગોમાં ઉડાન ભરવાનું નક્કી કર્યું હતું.
સાન ડિએગોની ક્લાસીસ બી એરસ્પેસની બહાર આવેલી અમરીલો, ટેક્સાસમાં બ્રાઉન ફીલ્ડમાંથી ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ ફ્લાઇટ પ્લાન પર ફ્લાઇટનું સંચાલન કરવામાં આવ્યું હતું, જે ચાલુ થતાં પહેલાં ઇંધણ સ્ટોપ તરીકે સેવા આપશે.
આશ્ચર્યજનક રીતે, પાઇલોટ ફ્લાઇટ સર્વિસ સ્પેશ્યાલિસ્ટને એક વખત નહીં પરંતુ ત્રણ વખત આયોજનોથી સમજાવવાનો પ્રયાસ કરે છે કે શ્રેષ્ઠ એરપોર્ટ કેવી રીતે છોડવું.
ફ્લાઇટ સર્વિસ નિષ્ણાત સાથે પ્રથમ વાતચીત દરમિયાન, પાયલોટે આઇએફઆર ફ્લાઇટ પ્લાન દાખલ કર્યો હતો. તે લગભગ 11:20 વાગ્યે સ્થાનિક સમય હતો, અને પાયલોટે હવાઇ જહાજને વીએફઆર અંતર્ગત હવાઇમથક છોડવાનું અને એરએન બોર્ડે એક વખત તેની આઇએફઆર ક્લિયરન્સ ઉઠાવવાનું કહ્યું.
બ્રીફરે પાઇલોટને પૂછ્યું હતું કે જો તે પ્રસ્થાનની પ્રક્રિયાથી પરિચિત છે, અને પાયલોટએ કહ્યું, "ના, ખરેખર નથી." ફ્લાઇટ સર્વિસ નિષ્ણાતએ પાયલોટને માહિતીને રિલે કરવા માટે પ્રસ્થાન પ્રક્રિયાની તપાસ કરવાનો પ્રયાસ કર્યો, અને ત્યાં કાર્યવાહી ક્યાં સ્થિત કરવા અંગેની કેટલીક મૂંઝવણ હતી પાયલોટ કે બ્રીફેર ન તો ઝડપથી તેમને શોધી શક્યા. પાયલોટ છેલ્લે નક્કી કર્યું કે તે અભિગમના ચાર્ટ્સમાં પોતાની પ્રક્રિયા તપાસશે.
આશરે 11 વાગ્યે વાગ્યે પાઇલોટ ફ્લાઇટ સર્વિસ નિષ્ણાતને ફરીથી બોલાવતા હતા અને અહેવાલ આપ્યો હતો કે તે નિષ્ણાત દ્વારા સૂચવવામાં આવેલા સ્ટાન્ડર્ડ ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ પ્રસ્થાન પ્રક્રિયા શોધી શક્યા ન હતા. વાતચીત દરમિયાન, તે ચર્ચા કરવામાં આવી હતી કે એસઆઇડી ટર્મિનલ પ્રક્રિયાઓના પુસ્તકના STAR (પ્રમાણભૂત ટર્મિનલ આવકો) વિભાગમાં સ્થિત છે, અને કાર્યવાહી પાઇલોટને વાંચી હતી. પાઇલોટએ જણાવ્યું હતું કે તે જરૂરી છે અને ફોન કૉલ સમાપ્ત થયો.
પાયલોટ દ્વારા 12:28 વાગ્યે ફ્લાઇટ સર્વિસ સ્ટેશન પર ત્રીજી ફોન કોલ કરવામાં આવ્યો હતો અને આ વખતે પાયલોટે આઈએફઆર ડિપાર્ટમેન્ટ પ્રક્રિયાનો ઉપયોગ કર્યો હતો જે તેને ક્લાસ બી એરસ્પેસ સીમામાં લઈ જશે. પાયલોટ જાણતા હતા કે વીએફઆર પાયલોટ તરીકે સ્ટાન્ડર્ડ ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ ડિલિવરી પ્રક્રિયાનો ઉપયોગ કરીને, તે ક્લિયરન્સ પ્રાપ્ત થતાં પહેલાં તે ક્લાસ B એરસ્પેસમાં સંભવિત હશે, જે ક્લાસ B એરસ્પેસમાં દાખલ કરવા માટે ક્લિઅરન્સની આવશ્યકતા હોવાથી તે સમસ્યારૂપ બનશે.
છેલ્લા ફોન કોલ દરમિયાન, પાયલોટે આ પ્રણાલી વિશે નિષ્ણાતને પ્રશ્ન કર્યો હતો, તેને યાદ કરાવ્યું છે કે તે VFR છોડવાની ઇચ્છા ધરાવે છે અને સૂચવે છે કે તે કદાચ ઉત્તરપૂર્વ તરફ જઇને 3,000 ફુટથી નીચે VFR રહેશે. આ બ્રીફરે સંમત થયા, "અરે વાહ, ખાતરી કરો કે, તે સારું રહેશે."
ફ્લાઇટ સર્વિસ સ્પેશિયાલિસ્ટ અને પાઇલટે ન તો એરપોર્ટની વધતી જતી ભૂમિ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કર્યું, અને તેમાંના કોઈએ નોંધ્યું ન હતું કે એરફિલ્ડની પૂર્વમાં, પ્રસ્થાનની દિશામાં ન્યૂનતમ સેક્ટરની ઊંચાઇ (એમએસએ) 7,600 ફુટ હતી - 3,000 ફૂટ ઊંચાઇએ જે પાઇલોટ ઉડાન માટે પસંદ કર્યું. તે ચોક્કસ ક્ષેત્ર માટે VFR લઘુત્તમ સુરક્ષિત ઊંચાઇ 6,900 ફુટ હતી
પાઇલોટ બ્રાઉન ફિલ્ડ ખાતે 1:41 વાગ્યે 1 રન નોંધાયો નહીં. નજીકના એરપોર્ટ પરનો હવામાન સ્પષ્ટ હતો, દૃશ્યતા ઓછામાં ઓછી 10 માઈલ હતી અને પવનો શાંત હતી.
સાક્ષીઓએ નોંધ્યું હતું કે આ અકસ્માતની આસપાસ વાદળો 4,000 ફુટ જેટલો નજીક હોઇ શકે છે. ટેકઓફ પછીના એક મિનિટ પછી, એરક્રાફ્ટએ આઇએફઆર ક્લિઅરન્સની વિનંતી કરવા અભિગમ નિયંત્રણ સુવિધા સંપર્ક કર્યો હતો અને તેમને કહેવામાં આવ્યું હતું કે તેમની ક્લિયરન્સ બહાર આવી ગઈ છે, પરંતુ સ્ટેન્ડબાય છે અને નિયંત્રક તેને સિસ્ટમમાં પાછું મૂકશે. એએટીસી દ્વારા સ્કવક કોડને સોંપવામાં આવ્યાના થોડા સમય પછી લગભગ 3,300 ફીટની ઊંચાઈએ વિમાનને સાન ઈસીડ્રો પર્વતોમાં તૂટી પડ્યું હતું. વીએફઆર વિભાગના અનુસાર, પર્વતીય શ્રેણીના શિખર, આશરે 3,550 ફુટ જેટલો છે.
તપાસકર્તાઓના જણાવ્યા મુજબ, વિમાનના પાંખ પર્વતની ટોચ પર ફટકાર્યાં છે, અને તે એક વિશાળ વિસ્તાર પર વિખેરાયેલા ભંગારને ઘણી વખત બટ્ટો લગાવ્યો હતો. એનટીએસબી (NTSB) ના અહેવાલમાં અકસ્માતનું સંભવિત કારણ જાણવા મળ્યું છે: "પાઇલોટ દ્વારા અયોગ્ય આયોજન / નિર્ણય, પર્વતીય વિસ્તારો પર યોગ્ય ઊંચાઈ અને ક્લીયરન્સ જાળવવાની પાયલોટની નિષ્ફળતા અને ફ્લાઇટના પ્રગતિની પર્યાપ્ત દેખરેખ રાખવાની કોપિઓલોટની નિષ્ફળતા. અકસ્માતને લગતા પરિબળો હતા: પાયલટની ઓછી ઊંચાઇ પ્રસ્થાન, અંધકાર, પર્વતીય ભૂમિ, ભૌગોલિક વિસ્તાર સાથેના પારિવારિકતાના અભાવ અને પાયલોટની અછત બંને વિશે પૂછવામાં આવતા પહેલાં ફ્લાઇટ સર્વિસ નિષ્ણાત દ્વારા પૂરી પાડવામાં આવેલી અપૂરતી ભૂપ્રદેશની માહિતી. એરક્રાફ્ટ સાથે પારિવારિકતા. "
આ અકસ્માત બધા પાઇલોટ્સ માટે જાગ્રત વાર્તા છે, જ્યારે રાત્રે VFR અથવા IFR છોડવું, ખાસ કરીને અજાણ્યા પ્રદેશમાં. શું આ પાઇલોટ્સે જમીન પર આઇએફઆર ક્લિઅરન્સ લેવા માટે સમય લીધો હતો અથવા આઇએફઆર અભિગમ અથવા પ્રસ્થાન ચાર્ટ અથવા વીએફઆર ચાર્ટમાં ન્યુનત્તમ સેક્ટર ઉંચાઈ (એમએસએ) પર નજર લેવા માટે થોડો સમય લીધો છે તે રાત્રે 10 લોકો બચી શક્યા હોત.
અકસ્માત પછી, તપાસકર્તાઓએ વિમાનના ઓપરેટરને ઇન્ટરવ્યુ કર્યું કે કેમ તે જાણવા માટે કે શા માટે પાઇલોટ અવારનવાર ભૂગર્ભમાં અજાણ હતા, પણ ડેલાઇટ કલાકમાં એરપોર્ટ પર ઉડાન ભર્યા પછી પણ. ફ્લાઇન્સફીટી.ઓર્ગના આ અહેવાલ મુજબ, તપાસકર્તાઓએ ડંકન એરક્રાફ્ટ સેલ્સના માલિકને પૂછ્યું હતું, જે એરક્રાફ્ટનું સંચાલન કરતા હતા, જો પાઇલોટ્સ પાસે તેમની સાથે VFR વિભાગીય ચાર્ટ હતા. પ્રતિક્રિયા, કદાચ આશ્ચર્યજનક નહીં, કદાચ અવિચારી સલામતી સંસ્કૃતિનું પ્રતિનિધિત્વ કરે છે: "આ ગોડમૅન્ડ જેટ સમૂહ છે, અમે VFR ચાર્ટ્સ નથી લઈએ."